保険で更新される方

胚凍結保存
維持管理料10,500円/年
（保険での更新は通算2回まで）

• 更新のための診察が必要となりますので、診察のご予約（再診）をお取り下さい。
• 更新手続きはご来院の上、「診察券」「ご自身・パートナーの保険証」「凍結保存継続説明同意書」「更新料金」をお持ちください。

保険での更新手続きが可能な方

• 治療継続中で43歳の誕生日を迎える前までに移植が実施できる方。
• 妊娠やがん等の治療により治療を中断しているが、更新の時点で次回移植の治療計画を立てることができる方。
  ただし、いずれの場合も凍結保存期限内に来院し、次回の治療計画が立てられない場合は自費での更新となります

自費で更新される方

卵子・胚55,000円/年(税込)凍結周期毎

精子・TESE組織22,000円/年(税込)凍結周期毎

• 窓口または郵送及び銀行振込でのお手続きが可能です。
• 説明同意書の内容をよくお読みになりご記入下さい。

廃棄を希望される方

廃棄同意書をご記入の上、郵送または当院受付までご持参ください。

凍結保存期限延長・
廃棄手続きについての注意点

• 同意書の署名について：必ずご本人が自筆で署名をお願いします。
• 凍結周期が異なる凍結物については、凍結周期ごとの【凍結保存継続説明同意書】【廃棄同意書】の提出が必要となります。
• ご不明点等ございましたら、当院までご連絡ください。